Энциклопедия Стоматолога

Опоясывающий лишай является результатом освобождения ВГЗ из места своей локализации и перемещения вдоль дерматома для репликации в эпителии.

Анамнез

Опоясывающий лишай обычно поражает пожилых или людей с иммунодефицитом в результате ВИЧ инфекции, лейкемии или лимфомы, или людей, принимающих цитотоксические или иммуносупрессивные препараты. Подростки страдают редко. Тяжелые инфекции могут вызывать параличи скелетных мышц и диссеминированную пневмонию, менингоэнцефалит и гепатит. В продромальной фазе появляется односторонняя глубокая жгучая боль, зуд, пощипывание, жжение или парестезия, которые обычно возникают за 2-4 дня до возникновения кожных проявлений. Очаги высыпаний в полости рта чрезвычайно болезненны, ощущения при этом описываются пациентами как жгучая, режущая (кинжальная) боль или прострел. Состояние обычно сопровождается парестезией, гиперчувствительностью, недомоганием, лихорадкой, чувством переутомления.

Клинические данные

Заболевание характеризуется внезапным началом и множественными везикулярными высыпаниями, расположенными односторонне по ходу пораженных периферических нервов. Классически высыпание прекращается точно по средней линии. Как и при ветряной оспе, кожные высыпания начинаются с появления эритематозных пятен, с их переходом в везикулы, эрозии и пустулы. Сыпь обильная и обычно поражает кожу между позвонками ТЗ и L2 и лицо вдоль первой ветви тройничного нерва. Поражения полости рта носят односторонний характер и разделены по сегментам. При поражении нижнечелюстной ветви тройничного нерва обычно появляются односторонние высыпания на губах, языке и слизистой оболочке щек. Поражение вторичной ветви обычно приводит к односторонним высыпаниям на небе, которые распространяются вверх, но не переходят линию срединного небного шва. Участки некроза эпителия имеют красные воспаленные выступающие края и могут по внешнему виду напоминать афты, но они более многочисленны и склонны к слиянию. Рецидивы заболевания иногда развиваются без видимой причины, но в большом количестве случаев заболеванию предшествуют травмы, неоплазия и подавление иммунитета, включая ВИЧ. Заживление протекает медленно и обычно длится 2-3 недели. Течение инфекции бывает тяжелым у пациентов с подавленным иммунитетом и может приводить к появлению некрозов кости или слизистокожной диссеминации (25 или более везикулярных очагов дистальнее первичного поражения).

/>

Дифференциальная диагностика

Диагноз инфекции, вызванной вирусом herpes zoster, обычно может быть выставлен по клиническим данным и редко требует использования лабораторных методов. Дифференцировать заболевание следует с простой герпетической инфекцией, цитомегаловирусной инфекцией, герпетиформным афтозным стоматитом, везикулярным стоматитом с кожными проявлениями, многоформной экссудативной эритемой и эрозивной формой красного плоского лишая. Если клинические данные не позволяют достаточно достоверно разграничить эти заболевания, для подтверждения диагноза могут использоваться лабораторные тесты, включая цитологические тесты (тест Tzanck), выделение вируса, биопсию и иммунологические исследования. Наиболее информативный тест идентификации вируса включает прививку везикулярной жидкости или посев соскоба с повреждения в пробирки, содержащие монослойные пленки фибробластов. Эта методика состоит в аспирации содержимого нескольких везикул туберкулиновым шприцем с подсоединенной иглой №25 и бережном растирании основания повреждения скосом иглы при аспирации.

При лечении ветряной оспы и опоясывающего лишая препаратом выбора является ацикловир. Эго аналог ядерной ДНК, конкурентно ингибирующий ДНК-полимеразу ВГЗ. Он действует наиболее эффективно при приеме в ранней стадии болезни. Если препарат назначен в первые сутки после возникновения сыпи, он сокращает длительность течения болезни и значительно уменьшает лихорадку. Рекомендуемая доза препарата для лечения ветряной оспы составляет 20 мг/ кг массы тела с максимальной разовой дозировкой 800 мг 4 раза в день в течение 5 дней. Рекомендуемая дозировка для приема внутрь при лечении herpes zoster у взрослых составляет 800 мг 5 раз в день в течение 7-10 дней. Кожные высыпания должны быть очищены холодной водой, содержащей питьевую соду и вяжущие вещества, или должны применяться аппликации с капсаицином (Zostnx), природным химическим анестетиком, получаемым из растений. Также возможно применение обезболивающих и местных анестетиков (см. приложение). Для снижения лихорадки используется ацетаминофен, в то время как назначения аспирина следует избегать у детей из-за его способности вызывать синдром Рея. При присоединении вторичной инфекции применяются антибиотики. Детям с иммунодепрессивными состояниями, ацикловир должен назначаться внутривенно через каждые 8 ч из расчета 500 мг/м поверхности тела. Рекомендуемая доза для взрослых в этом случае составляет 10 мг/кг массы тела через каждые 8 ч. В качестве альтернативы может назначаться видарабин через каждые 12 ч в течение 5-7 дней из расчета суточной дозы 10 мг/кг массы тела.

Дополнительные сведения

Ветряная оспа является вирусной инфекцией, которая становится заразной за двое суток до появления высыпаний. Таким образом, стоматологический персонал должен знать об этой инфекции, ее ранних проявлениях, наиболее восприимчивом контингенте и распространении заболевания в городе на текущий момент. Наиболее серьезной ситуацией является контакт восприимчивых беременных женщин (пациентов или персонала) с заразными больными. Хорошо описаны аномалии развития плода в результате ВГЗ инфекции. Соответственно, стоматолог должен избегать лечения пациентов, контагиозных по ВГЗ. При необходимости оказания неотложной помощи обязательно соблюдение универсальных мер предосторожности (например, защита глаз, халат, перчатки и маска). Следует избегать использования вращающегося инструмента (бормашины) для уменьшения распространения инфекции.

Опоясывающий лишай может быть легко диагностирован при наличии боли и односторонних везикулярных высыпаний; однако трудности в диагностике могут возникать при наблюдении пациента в продромальном периоде. Продромальная боль может локализоваться на языке, небе или зубах до появления видимых повреждений. Часто подобная ситуация ошибочно диагностируется как пульпит, и без необходимости проводятся хирургическое вмешательство, удаление зуба и пульпоэктомия. Врач также должен знать о существовании редкого клинического варианта, называемого herpes sine herpes или zoster sine herpete (эрупция). Этот диагноз выставляется, когда ВГЗ инфекция поражает нерв, но эпителий не повреждается. Симптомы включают гиперестезию, глубокие спазмируюгцие боли с резким началом, лимфаденит, недомогание, повышение температуры тела, головную боль и боли в мышцах.

Относительно частным последствием herpes zoster является по- стгерпетическая невралгия, которая ощущается как перемежающая жгучая боль и зуд после исчезновения повреждений слизистой и кожи. Невралгия может иерсистировать от 6 до 12 месяцев с последующим регрессом. К сожалению, данное состояние трудно поддается лечению. Иногда пациентам назначают трициклические антидепрессанты для уменьшения боли и системные кортикостероиды (40-60 мг/день до 3 недель) для снижения симптомов, связанных с периневральным воспалением. Стероидные препараты с пролонгированным действием могут влиять на настроение больного, приводить к задержке жидкости в организме, бессоннице и подавлению адреналовой системы.

Читайте так же:

• Герпангина
• Хронический рецидивирующий афтозный стоматит
• Кандидоз
• Везикулярный стоматит с кожными проявлениями (вирусная пузырчатка полости рта и конечностей)
• Острая герпетическая инфекция (острый герпетический стоматит)